Hemoderivados en el Accidente Bothrópico. ¿Solución o Combustible? Entendiendo la Fisiopatología para un Manejo Correcto.
- fundacionvivarium
- hace 5 días
- 4 Min. de lectura
Actualizado: hace 2 días
En la práctica clínica de urgencias, la intuición médica suele dictar una regla simple: si falta algo, repónlo. Ante un paciente mordido por una serpiente del género Bothrops (mapanare, terciopelo, rabofrito, equis) que presenta sangrado profuso y niveles bajo de fibrinógeno, es frecuente que el instinto clínico lleve a indicar plasma fresco congelado (PFC) o crioprecipitados inmediatamente.
Sin embargo, en la fase aguda del envenenamiento, esta lógica lineal no solo es incorrecta, sino que constituye un error clínico grave que puede costarle la vida al paciente.
En este artículo, desglosamos la fisiopatología detrás de la coagulopatía bothrópica y definimos cuándo los hemoderivados son un error y en qué casos específicos (y tardíos) se convierten en un recurso necesario.
EL CICLO PERVERSO: Por qué no usar hemoderivados en la fase aguda
El veneno de las serpientes Bothrops es un cóctel complejo de enzimas, principalmente metaloproteinasas y serinoproteasas (enzimas tipo trombina). Estas toxinas actúan consumiendo masivamente los factores de coagulación, especialmente el fibrinógeno.
Cuando un médico administra plasma o crioprecipitados mientras el veneno sigue circulando activo en sangre (es decir, antes de la neutralización con antiveneno), ocurre lo siguiente:
Entrada de sustrato: Introduce nuevos factores de coagulación (el "combustible").
Activación enzimática: El veneno, que actúa como una enzima insaciable, ataca inmediatamente estos nuevos factores.
Generación de productos de degradación: La destrucción acelerada de estos factores genera más productos de degradación de fibrina/fibrinógeno, los cuales tienen propiedades anticoagulantes per se.
Empeoramiento clínico: El resultado es el "Ciclo Perverso". Los valores de laboratorio caen aún más, el sangrado aumenta y el médico, alarmado, aplica más hemoderivados, perpetuando el daño.
SIGNOS DE NEUTRALIZACIÓN:
La luz verde
Antes de siquiera considerar el banco de sangre, el objetivo debe ser la neutralización total del veneno. Clínicamente, sabemos que el veneno ha sido neutralizado cuando:
Cesa el sangrado activo (gingivorragia, hematuria, otros sangrados).
El fibrinógeno deja de caer.
Los tiempos de coagulación (TP/TTPa) comienzan a mostrar una tendencia a la mejoría.
Solo una vez neutralizado el veneno, el hígado del paciente suele ser capaz de reponer los factores en 24 a 48 horas sin ayuda externa.
LA EXCEPCIÓN DE LA REGLA: ¿Cuándo SÍ usar hemoderivados?
Para no demonizar un recurso terapéutico que es vital en el contexto adecuado, debemos acudir a la literatura especializada para entender los matices. No todos los cuadros posteriores a las 24 horas se tratan igual.
El Dr. César Rengifo, toxicólogo clínico venezolano, en su obra "Serpientes, Venenos y Tratamiento médico en Venezuela" (3ra Edición), hace una distinción brillante y necesaria entre dos fenómenos que suelen confundirse:
Recurrencia del Envenenamiento (Requiere Antiveneno)
Ocurre cuando reaparecen signos de envenenamiento (sangrado, edema, coagulopatía) después de un control inicial, usualmente a las 24 horas o más.
Causa: Liberación tardía de veneno acumulado en el sistema linfático o tejido subcutáneo profundo (común en mordeduras por serpientes grandes).
Manejo: Se debe reevaluar y, si hay alteraciones de laboratorio (caída de fibrinógeno, aumento de CK/LDH), se debe administrar dosis adicionales de antiveneno, no hemoderivados.
Recurrencia de la Coagulopatía (Puede requerir Hemoderivados)
Este es el escenario específico donde el banco de sangre entra en juego. Se caracteriza por un paciente que, pasadas las primeras 24 horas tras la neutralización, presenta:
Fibrinógeno normal.
INR alto (Tiempos prolongados).
Sin sangrado activo.
Según explica el Dr. Rengifo:
"Hay tres factores a tomar en cuenta: 1.- La neutralización incompleta de algunos componentes menores del veneno como son las L-Aminooxidasas... 2.- Factores idiosincráticos de los pacientes... 3.- Asociación con leucocitosis y rabdomiólisis."
En estos casos específicos de Recurrencia de Coagulopatía (distinta a la recurrencia del envenenamiento activo), Rengifo aclara:
"Recuerden que en estos casos, usualmente, no se corrigen con antivenina adicional, sino con hemoderivados como crioprecipitado y plasma fresco, además de la corrección de la rabdomiólisis y la atención adecuada de la leucocitosis con antibioticoterapia."
Conclusión
La medicina basada en evidencia nos exige abandonar prácticas obsoletas. En el accidente ofídico bothrópico:
Fase Aguda: El tratamiento es Suero Antiofídico. El uso de plasma antes de la neutralización completa del veneno es contraproducente.
Fase Tardía (Recurrencia del veneno): Si vuelve a sangrar y cae el fibrinógeno, se necesita Más Suero.
Fase Tardía (Coagulopatía residual): Si el fibrinógeno está normal pero el INR persiste alto sin sangrado, es aquí donde los Hemoderivados y el soporte clínico tienen su lugar.
Educar salva vidas. Al entender la fisiopatología, evitamos convertir una solución en parte del problema.
Referencias Bibliográficas:
Rengifo, C. et al. (2024). Serpientes, Venenos y Tratamiento médico en Venezuela. (3ra Edición). EBUC-UCV.
Organización Mundial de la Salud (OMS). (2016). Guidelines for the management of snakebites. Regional Office for South-East Asia. (Establece que los factores de coagulación solo deben usarse si hay sangrado severo persistente después de la neutralización del veneno).
Organización Panamericana de la Salud (OPS). Guía para el manejo clínico del envenenamiento por mordedura de serpientes en la región de Latinoamérica y el Caribe. (Enfatiza el papel primordial de la seroterapia específica).
White, J. (2005). Snake venoms and coagulopathy. Toxicon, 45(8), 951-967. (Descripción detallada de la Coagulopatía de Consumo Inducida por Veneno - VICC).
Participa y comparte
¿Qué otros temas sobre las serpientes te gustaría que exploráramos en el blog? ¡Déjanos tu comentario! También puedes leer el hilo en nuestra cuenta de X.com
❤️ Si valoras nuestro trabajo educativo y quieres ayudarnos a seguir previniendo muertes por mordeduras de serpientes en Venezuela, considera hacer una donación.
Tu aporte marca la diferencia.👉 https://www.fundacionvivarium.org/dona
¿Te pareció útil esta información?
Ayúdanos a llegar a más personas: comparte este artículo en tus redes o copia el enlace y pásalo a quien le pueda servir. ¡La prevención también se comparte!
⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️Déjanos una reseña en Google!
Comentarios